¿Qué controles deben seguir los hospitales para evitar errores en la administración de fármacos como en Burgos?
- Mueren dos pacientes oncológicos en el Hospital de Burgos por un error en su medicación
- Un "error numérico" en la ficha de elaboración del fármaco derivó en el suministro de una dosis seis veces mayor
El gerente del Hospital Universitario de Burgos (HUBU), Carlos Cartón, ha calificado como "inédita" la situación a la que se enfrenta este centro hospitalario tras saltar la noticia del fallecimiento de dos pacientes oncológicos mayores de 60 años por exceso de toxicidad al recibir una dosis de un fármaco seis veces mayor a la recomendada.
En total, cinco personas fueron medicadas con esta dosis: de los supervivientes, uno se encuentra hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), otro está hospitalizado en planta y un tercero ha sido dado de alta.
En la rueda de prensa de este martes, Cartón admitió que estos efectos adversos en los afectados se produjeron a raíz de un "error humano" en el servicio de farmacia del hospital de referencia burgalés. En concreto, un "error numérico" en la ficha de elaboración del fármaco —el patrón que rige cómo se debe preparar la dilución de un fármaco antes de ser suministrado— que derivó en un exceso de concentración. "Ha sido un problema de dilución [procedimiento para obtener concentraciones y dosis requeridas de medicamentos], no de la dosis prescrita", reiteró el gerente del HUBU.
¿Cómo es el protocolo de administración de fármacos en un hospital?
Una farmacéutica especialista en farmacia hospitalaria explica a RTVE Noticias cuáles son las fases a la hora de suministrar un fármaco a los pacientes oncológicos. "Un médico oncólogo o hematólogo prescribe el fármaco y la dosis a elaborar, la cual se dosifica en función de algunos parámetros del paciente, como pueden ser el peso o la talla, o de la analítica (si está bajo de defensas, tienen insuficiencia renal, etcétera)", explica. "Y el médico lo firma y queda registrado en un software".
Previo a la prescripción médica, hay que crear una ficha técnica de ese medicamento: cómo preparar el fármaco. Y esto lo hace un farmacéutico del servicio de farmacia del hospital y hay una doble validación. Es en este punto de la cadena en el que, según el HUBU, se produjo el fallo, justo en el momento de rellenar la ficha de elaboración. Esta ficha queda registrada en el sistema informático que utiliza cada hospital. "Quizá no estaba bien registrado en el sistema", dice esta profesional sanitaria.
Luego, el farmacéutico debe realizar una doble validación de la prescripción: revisión de la dosis, de la indicación (para qué patología se va a utilizar) o de la analítica del paciente, entre otros parámetros. Y queda firmado.
Posteriormente, es también en el servicio de farmacia donde el personal de enfermería o técnicos de farmacia elaboran el fármaco según las instrucciones pautadas. Finalmente, es el servicio de enfermería de la planta donde se ubican los pacientes el que se encarga de administrar el tratamiento.
Depuración de responsabilidades
Desde el Grupo de Trabajo de Farmacia Oncológica de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) señalan que es "el farmacéutico el responsable de la preparación, aunque no lo haya manipulado directamente; no debería prepararse un tratamiento sin una supervisión adecuada". "Durante la preparación hay habitualmente mecanismos de seguridad para disminuir el riesgo de errores, como por ejemplo la lectura del código de barras y métodos gravimétricos", añaden las mismas fuentes del SEFH.
Tras descartar el HUBU un fallo en el sistema informático —"la ficha del medicamento en el software es manual en muchos de los programas que usamos actualmente", esgrimen desde el SEFH—, llega el momento de depurar responsabilidades. Tal y como recalcó en la rueda de prensa de ayer el gerente del centro hospitalario, Carlos Cartón, "se ha iniciado una investigación a nivel interno y se han reforzado los protocolos para que esto no vuelva a ocurrir".
01.09 min
Transcripción completa
Un fallo en la concentración del fármaco, esa ha sido
la explicación, muchas veces repetida, de la gerencia del Hospital de Burgos
por la muerte de dos pacientes oncológicos
Llegamos a la conclusión de que se había producido un error en una ficha
de elaboración del fármaco.
Como les he dicho,
el error que hemos objetivado es en la ficha de preparación del fármaco lo que
se ha producido es un error en la ficha
de elaboración del fármaco.
Reconocen que la dosis diluida que se administró a cinco pacientes durante
las navidades
multiplicaba por seis la dosis necesaria
Un error del servicio de farmacia del hospital universitario que aseguran no
volverá a ocurrir
Ya se han comprobado todas las fichas de elaboración de fármacos y se han
reforzado
los protocolos para evitar que esto vuelva a suceder
Los hechos ocurrieron en diciembre y las víctimas mortales eran mayores de
60 años.
Aún quedan dos pacientes ingresados en el hospital, uno de ellos en la UCI y
sobre la posible interposición de demandas por parte de las familias...
Lo
desconocemos en este momento.
La Gerencia Regional de Salud de Castilla y León iniciará un proceso de
responsabilidad patrimonial
A la pregunta de un periodista sobre si tienen noticias de demandas por parte de los afectados, Cartón afirmó desconocerlo, pero sí explicó que "la gerencia regional de salud iniciará un proceso de responsabilidad patrimonial, que es lo que se establece en estos casos". La responsabilidad patrimonial es la obligación que tienen las administraciones públicas de indemnizar aquellos daños provocados a pacientes como consecuencia del funcionamiento normal o anormal de las consejerías de sanidad.
Este miércoles, la Fiscalía de Burgos ha procedido a abrir diligencias de investigación preprocesales para investigar los hechos, según han podido confirmar Radio Nacional de España (RNE) y la Agencia EFE.
