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Millennium - Dolor profundo - ver ahora
Transcripción completa

Bienvenidos a nuestro programa.

Hoy, hablaremos en "Millennium" del dolor.

Ustedes se preguntarán por qué una semana hablamos de populismos,

otras semanas hablamos de Putin y, hoy, hablamos del dolor.

El dolor es un argumento más que interesante para todos nosotros.

Primero, porque todos sentimos dolores.

Y, en segundo lugar, porque si no lo saben, España es el país

que más fármacos consume de toda la Comunidad Europea.

Muchos para el dolor y muchos de ellos no sirven para nada.

Vamos a hablar del dolor hoy en "Millennium".

(Música cabecera)

El dolor es esa palabra que todo el mundo sabe muy bien qué significa,

pero que es difícil de definir.

Yo puedo decir ahora: "me duele la espalda".

O puedo decir: "estoy muy dolido contigo".

O puedo decir que estoy en una situación triste y dolida

porque me ha dejado mi pareja.

Son dolores distintos.

Y espero que nuestros cuatro invitados nos aclaren

y nos pongan al corriente sobre el dolor.

Ustedes dirán: "sí, el dolor se siente".

Pero, a lo mejor, lo que sentimos es por otra cosa,

no porque nos duela algo en concreto.

Primer invitado, el doctor Jordi Montero.

Neurólogo y neurofisiólogo.

Uno de los referentes en nuestro país del tratamiento

y el estudio del dolor.

Es autor de este libro, "Permiso para quejarse".

Editado por Ariel. "Lo que el dolor cuenta de ti".

Sea usted, sin cortarse...

Si yo le digo: "me duele la espalda",

¿qué es lo que estoy diciendo yo ahora con ese dolor que siento

en la espalda?

Lo primero que está diciendo es la verdad.

Que usted está notando una sensación desagradable.

Y que esta palabra desagradable, siempre lleva una contradicción

con el dolor y que, además, está notando, también, emocionalmente

muchos cambios y podríamos hablar de emociones, de miedo, por ejemplo.

Por aquí está jugando desde el punto de vista neurológico

pero, sobre todo, lo que está sucediendo,

como dice Arturo Goicoechea,

usted está haciendo una evaluación cognitiva,

que dice que tiene una sensación de daño.

Eso es lo que me está diciendo usted.

Y el trabajo de un médico aquí, tendrá que saber

por qué me está diciendo esto y si usted tiene algo

que podamos ayudarle.

A mí el médico me dijo que es que tenía mal la C3 y la C5,

que primero me sonaron a líneas de cercanías.

Y, ahora, sé perfectamente que son dos cervicales.

Sí, sin duda cuando le han hecho exploraciones de la columna cervical,

como usted tiene más de 40 años... ¿Y usted cómo lo sabe?

Pues, sufre alteraciones artrósicas, cambios articulares,

inflamaciones en esta zona, que evidentemente son causa de dolor,

y esto le está sucediendo... Después, los médicos

decimos esa terrible palabra, terrible, degenerativo.

Imagínese.

En realidad es que tiene, perdóname que se lo diga,

señor Colom, pero usted tiene una columna cervical vieja.

Porque los chimpancés, que son nuestros primos hermanos,

mueren a los 30 años.

En cambio, nosotros, gracias a la cultura desde hace 70 000 años,

hemos ido alargando nuestra esperanza de vida

y, ahora, a edades muy avanzadas tenemos un cerebro joven

que intenta mover unas articulaciones viejas y estas protestan.

Esto es un C3, C4.

Aparte de que puede ser una línea de cercanías, también.

También podría ser. Gracias por estar con nosotros.

La señora Grela Bravo, la segunda invitada por orden en la mesa,

es psicóloga y paciente, también, del dolor crónico

diagnosticado desde hace más de 10 años.

Compagina su actividad profesional con la creación artística.

Poeta, fotógrafa y autora de este libro que se llama

"Sobrevivir al dolor" que está editado por Plataforma

dentro de su colección testimonio.

La pregunta es muy simple y muy sencilla,

¿usted cree que uno puede sobrevivir al dolor?

Claro, por supuesto.

De hecho, creo que sobrevivir con... Debería matizarla.

¿Puede sobrevivir al dolor sin doparse de pastillas?

Bueno, se puede sobrevivir al dolor de muchas maneras.

La primera manera de sobrevivir al dolor es viviéndolo.

Y, aunque esto parezca un juego de palabras, en realidad,

creo que es el kit de la cuestión de cualquier experiencia

o de cualquier circunstancia en la vida, sobre todo,

si es transversal o se cronifica, como el tema que vamos a tratar hoy.

El título de sobrevivir quiere decir, el prefijo,

lo que hay por encima del dolor o más allá del dolor, que es vivir,

que es la vida.

Y un poco es de lo que hablo en el libro, una vez lo sabes

y lo conoces, entonces, ¿qué? ¿Qué haces con él?

O ¿qué pasa a partir de ahí?

Hay una pregunta obvia.

El dolor, si le plantamos cara,

en el sentido de no tenerlo en cuenta, ¿acaba por desaparecer?

Yo siempre digo que lo importante con el dolor es afrontarlo,

no enfrentarlo.

Afrontarlo, no... Enfrentarlo, para mí,

tiene una connotación de confrontación, de lucha,

y afrontarlo tiene una connotación de aceptación, de aprender,

de entenderlo y, entonces, saber gestionarlo y convivir con él,

como si acabara siendo un rasgo más tuyo.

Una parte más de ti. Pero eso es difícil.

Es difícil pero se puede hacer.

De hecho, aprendiendo a vivir con él, en cierto modo, se mitiga bastante.

En la aceptación hay bastante mitigación.

Supongo... Gracias. Supongo que al doctor Javier Mar,

bienvenido, él es médico de familia, es director científico

de la unidad de investigación de los servicios sanitarios de Guipúzcoa.

Evalúa económicamente los servicios sanitarios en ancianidad

y enfermedades crónicas.

¿Y se asusta mucho cuando ve el final de la suma?

No, no necesariamente.

Hacer evaluación económica en salud no es solo medir costes,

es medir, también, resultados en salud.

Entonces, tenemos que ver tanto el numerador de los costes

como el denominador que es el beneficio en salud

que aportan las intervenciones sanitarias.

Y no necesariamente lo más caro puede llegar a ser lo que plantee

más problemas a la hora de decidir.

Cuando hay intervenciones sanitarias que llamamos disruptivas

que, realmente, cambian el curso de los acontecimientos

y mejoran el proceso que sigue la historia natural de una enfermedad,

no, necesariamente, plantea muchos problemas.

Es más difícil cuando no somos capaces de medir

cuál es el impacto de las intervenciones.

Yo creo que uno de los problemas, precisamente, del dolor,

es que en la medicina no tenemos una cultura tan consolidada

de medición de resultados, cuando tenemos que medir

percepciones de las personas. Ese es. Y el dolor es una percepción

de las personas que es más difícil de medir que el peso y la talla,

o sea, sabemos... Pero no únicamente por eso.

Yo siempre he pensado que si queremos conseguir un objetivo,

previamente hemos tenido que poder medirlo, ¿no?

Y, en cambio, en el dolor no es medible.

El dolor es medible con ciertas herramientas

que no tienen la misma reproductibilidad

que otras herramientas que miden magnitudes físicas.

Pero, se puede medir. Cuando te dicen eso de:

"del 1 al 10, ¿cuánto te duele?".

Bueno, medir del 1 al 10 es mejor que poner en el evolutivo

de un paciente, analgésicos y dolor.

O sea, podemos saber que a este paciente le duele hasta este nivel

y le damos un analgésico y ese se reduce o no se reduce

y tenemos que pasar a otro analgésico.

O sea, la cultura de medición de las percepciones de los pacientes

es una cultura lo que llamamos... Es una cultura que no ha entrado

en la medicina con la misma fuerza que otras

y que tenemos menos años de recorrido y no hacemos las cosas igual de bien.

Entonces, cuando hablamos de costes y hablamos de beneficios en salud

el hecho de la medición es fundamental.

Sobre todo, porque como dicen los sociólogos

siempre minusvaloramos aquellas magnitudes o aquellas que no medimos,

o sea, todo aquello que no medimos tendemos a infravalorarlo.

Si no medimos el dolor tendemos a infravalorar lo que representa.

Y, por eso, es importante medirlo.

Interesante, me parece muy interesante.

Gracias por estar aquí y, también, quiero saludar y dar las gracias

a la doctora Esther López, doctora en medicina,

especialista en anestesiología, responsable de la unidad

del dolor crónico del hospital Gregorio Marañón.

Miembro de la junta directiva de la sociedad madrileña del dolor.

¿Hay una sociedad del dolor? Bueno, hay muchas.

Lo sé, ya, ya. Cada comunidad tiene su sociedad.

Pero, ¿no sería mejor llamarla contra?

Sociedad madrileña contra el dolor, porque si no parece que...

Pero, bueno, siempre reducimos el tema.

La sociedad madrileña está dentro del capítulo de la sociedad española

del dolor.

Eso me lleva a pensar una cosa, tal y como nos ha salido aquí

en la presentación.

¿En algún momento se puede pensar que el dolor es positivo?

Bueno, se puede decir que el dolor es positivo cuando te avisa

que te está pasando algo. El dolor agudo te está diciendo

que te está pasando algo y tienes que acudir

o retirar la mano del fuego donde te estás quemando.

En este sentido, es positivo, te avisa, es protector.

De lo que vamos a tratar, que es el dolor crónico,

esto ya no es ninguna protección.

El dolor deja de ser un síntoma para convertirse en la enfermedad.

Hay un psiquiatra catalán que se llama Rogeli Armengol,

que dice que lo primero que tiene que hacer el médico

es eliminar el dolor, quitar el dolor.

A lo mejor lo dice con matizaciones y yo cojo, simplemente,

desde una perspectiva periodística el titular.

Ya.

Bueno, quitar el dolor, primero, realmente, en la práctica médica

lo que hay que ver es por qué le duele al paciente.

Eso es lo primero, hacer su diagnóstico diferencial

y saber qué es lo que tiene el paciente.

Y, luego, ya intentar aliviar, tratar y quitar el dolor.

Siempre, siempre, al cien por cien esto no se consigue,

puesto que como dice Jordi, hay cosas que son degenerativas

y algunas veces no se pueden curar, como un catarro...

Bueno, un catarro, a lo mejor... Como una infección.

O sea que bueno... ¿Hay qué quitarlo? Sí, intentarlo, por lo menos.

Muy bien.

Vamos a nuestro reportaje, como todas las semanas.

Empezamos con un reportaje que nos deja una pregunta

sobre la que girará sobre la respuesta la primera parte

de nuestro debate de hoy.

Gabriel, 51 años, en su caso nada hizo sospechar

que viviría una vida ligada al dolor.

-Más o menos, en 2006, a raíz de que tengo el cuello que se me bloquea,

tengo una contractura muy fuerte en la parte posterior derecha,

y no puedo mover el cuello. Entonces, te hacen radiografías,

te hacen pruebas diagnósticas, te hacen resonancias...

Y me detectaron dos hernias cervicales.

-De aquel episodio han pasado 11 años y Gabriel sigue con el dolor.

-Tú bebes una lata y no pasas de ahí. Tienes dolor.

Y el dolor te baja por el brazo, te baja por el brazo,

te llega al codo, te llega al dedo pulgar o hasta el índice.

-Para tratar de paliar el mal que sufre sigue un tratamiento

en esta clínica especializada del dolor.

-Sí es cierto que cuando vienes a la consulta a la unidad del dolor,

lo cuentas.

Lo cuentas y sabes que tienes un interlocutor

que habla tu mismo idioma.

Una de las cosas que notas es que no te miran

como si fueras un bicho raro. Entienden tu dolor.

Entienden que el dolor existe.

Con otros médicos lo que notas es que bueno, tiene un dolor,

tiene un dolor. Aspirina. Paracetamol.

-Pero para llegar hasta aquí antes tuvo que peregrinar

por diferentes médicos hasta que por fin dio con la doctora Martínez.

-Realmente, es complicado incluso para el medio médico

y para la sociedad más porque es que es muy difícil creer

en lo que no se ve.

Y el dolor crónico, el dolor en general,

el dolor agudo, desde luego, sabemos que tenemos una apendicitis

y me está doliendo muchísimo, mi cara cambia

porque es que me está doliendo mucho pero me quitan el apéndice

y tiene que ir bien. En el gran porcentaje de pacientes.

Esto no. Esto es levantarnos todos los días con dolor,

si es que conseguimos dormir.

-Como Gabriel, uno de cada cinco españoles sufre algún tipo de dolor

y los que peor lo pasan lo sufren como una condena,

hablamos de personas que padecen dolor de forma constante,

personas a las que les duele alguna parte del cuerpo todos los días,

las 24 horas. Personas a las que el dolor les incapacita

para realizar cualquier tipo de actividad de la vida diaria

y que en ocasiones se enfrentan a la incomprensión del entorno.

Problemas laborales, incluso, familiares, precisamente,

por las limitaciones que les impone el dolor.

-Sigo yendo a trabajar porque soy autónomo.

Pero si trabajara para otro que estuviera contratado,

estoy seguro que me habrían despedido.

Porque llegas más tarde a trabajar, porque... ¿Por qué?

Porque activar el cuerpo es más complicado.

-Muchas veces no conseguimos aliviar al cien por cien el dolor.

Entonces, el paciente tiene que conocer esa posibilidad

desde el principio.

Esto es una enfermedad crónica como lo es la diabetes

o como es la hipertensión, que más que acabar con ella,

se palía.

-Dolor y vida mezclados, un dolor constante al que Gabriel se enfrenta

como mejor puede.

-La única manera de convivir con el dolor es olvidarte de él.

Te acostumbras. Te acostumbras al dolor.

-Lo peor, quizá, del dolor es que cambia la vida

y el carácter de las personas, también.

-Te apetece menos salir con amigos, te apetece menos hablar

con la familia o con la pareja.

Estás desganado para hacer cualquier actividad que no sea obligatoria

de hacer. Entonces, estás más irritable.

-El dolor asusta y cuando lleva al lado la palabra crónico, estremece.

Pero en los últimos años, ¿qué nos ha enseñado

la neurociencia moderna sobre el dolor?

¿Cuál es el papel de nuestras emociones?

¿Cuál es el papel de nuestras emociones?

Antes se decía, yo no sé si todavía, pero me acuerdo que en las películas

y, sobre todo, en conversaciones, así como con tinte profundo,

te decían: "sufre una enfermedad psicosomática".

¿Eso es así todavía? O sea, ¿hay enfermedades que son producto

de algo que nos pasa en la cabeza?

Yo creo que lo que va a suceder en el siglo XXI

es una verdadera revolución, un cambio de era.

El conocimiento reciente a través de la resonancia magnética funcional,

de la tomografía por emisión de positrones

y una serie de técnicas que se aplican hoy en día

en la investigación neurológica, nos permite ya

comenzar a entender cómo está funcionando el cerebro

y observar el cerebro durante su función.

Esto es en los 10, 15 años, la que ha dado lugar

a lo que hemos llamado neurociencia cognitiva.

Y está transformando no solamente al pensamiento neurológico,

sino al pensamiento filosófico y social.

Es una verdadera revolución, es un cambio.

Por ejemplo, nosotros, ahora, podemos ver en resonancia funcional

o en PET, el momento en que un cerebro nota miedo,

por la actividad de la amígdala del lóbulo temporal,

o asco, por la actividad de las partes de la ínsula,

o que está moviendo la mano, o que está escuchando algo,

o que es un músico que sabe tocar aquella pieza y está escuchándola,

y la escucha con sus áreas motoras.

O que está orinando.

Eso lo podemos ver en la resonancia funcional.

Y podemos ver también un cerebro que tiene dolor.

El cerebro de esta persona que nos está diciendo

lo que usted decía al principio: "me duele aquí".

Y nosotros podemos ver qué actividad cerebral corresponde.

Aquí hay que llevar mucho cuidado.

Y estamos en la fase inicial porque se pueden decir muchas tonterías

si no se usa un riguroso método científico.

Pero en estos momentos ya podemos decir que lo que se produce

en dolor crónico, es exactamente la misma actividad cerebral

que se produce en el dolor agudo, que se refería antes Esther.

El dolor agudo es un sistema de defensa

que tenemos todos los animales para evitar el daño.

Es lo que en neurología llamamos la nocicepción.

La sensación de daño.

Y es un sistema de defensa que si no tuviésemos, no podríamos sobrevivir.

El animal que nace sin sensación de daño

o los pobres críos que nacen con la neuropatía específica

que altera esta función, no sobreviven.

Se mueren automutilados cuando se muerden con sus dientes

a los siete años.

Es decir, el dolor es... ¿Eso sucede?

Maravilloso, porque nos permite sobrevivir.

Pero es el dolor agudo. Déjame insistir,

porque yo pondría titulares o subrayaría...

El dolor es maravilloso... Agudo.

El dolor agudo es maravilloso porque nos permite sobrevivir.

Exacto.

Si no tuviésemos dolor, como si no tuviésemos miedo,

no estaríamos aquí.

La evolución no se hubiese podido producir.

Todos los animales tienen nocicepción.

Es necesaria para la vida.

El problema, y por eso estamos aquí sentados los cinco,

el problema es el dolor crónico.

La mayor parte de consultas que vemos en las unidades de dolor.

Dolor crónico, que es un dolor sin hemateria,

es un dolor en el que es muy difícil observar daño.

Y que además dura más de seis meses o años de dolor.

10 años de dolor y estás vivo.

No hay daño.

Y, sin embargo, hay dolor porque el paciente no miente.

Y tiene permiso para quejarse.

Y le hacemos una resonancia funcional y vemos que está sintiendo dolor.

Esto ha sido lo que ha motivado las grandes investigaciones

de los últimos 15 años.

Y la evidencia de observar que nuestro cerebro es, fundamentalmente,

emocional.

Y aquí vengo a contestar su pregunta.

Son las emociones las que deciden lo que usted vota, lo que usted come,

la ropa que se pone o con quien se empareja.

¿Solo las emociones?

Las emociones son las que nos centran.

No las ideas o la ideología. Decía Einstein, ya lo dijo él,

en las épocas previas al psicoanálisis,

que el cerebro intuitivo es un don.

Y que el cerebro racional es un servidor.

Porque, realmente, la razón está sirviendo a las emociones.

Y ahora que hablamos de dolor,

el dolor agudo entra de una forma explosiva dentro de las emociones.

Y ese dolor agudo u otras circunstancias

puede generar cambios en nuestro cerebro.

Cambios en la excitabilidad de las redes,

que pueden hacer que este dolor agudo quede grabado,

se forma una memoria de dolor.

Y esto va a ser el dolor crónico.

Esta sensibilización en las redes cerebrales

y la memoria de dolor que ya la tendremos para siempre.

Y ese es el grave problema que debemos enfrentar, como nos decía,

sabiendo sobrevivir a este dolor, esta palabra tan práctica,

adaptarnos a él porque aquí lo tenemos.

-Sí, los pacientes en la consulta cuando ya llevan varias revisiones,

al final alguna vez dice: "mire, doctora,

yo creo que me he acostumbrado al dolor".

Tú pones un tratamiento pero efectivamente llega un momento

de adaptación, entre comillas, y que pueda hacer más una vida

más normal o más relativamente normal.

¿Se acostumbran los pacientes?

¿Fuera de la unidad del dolor?

Los investigadores que se dedican a medir calidad de vida,

específicamente señalan que los individuos

nos acostumbramos a condiciones crónicas

como la pérdida de movilidad, problemas de tipo auditivo,

de tipo visual...

Y nos adaptamos de tal manera que cuando contamos cuál es

nuestra calidad de vida, la calidad de vida es muy razonable.

Sin embargo, al dolor no nos acostumbramos.

Esto lo cuenta Kahneman, que es un Premio Nobel de economía,

que se ha dedicado a medir calidad de vida y que por eso recibió

el Premio Nobel.

Y él cuenta algo que cuando hemos investigado en temas de calidad

de vida, por ejemplo, calidad de vida en relación con la apnea del sueño.

La apnea del sueño es una enfermedad que rompe completamente el sueño

y esas personas, al día siguiente, su capacidad de estar alerta disminuye,

sin embargo, cuando medimos calidad de vida, son individuos

que en gran parte se han adaptado, y los cuestionarios de calidad de vida

tienen un problema, lo que llamamos efecto techo.

Los pacientes antes de iniciar el tratamiento, que es un tratamiento

relativamente molesto, porque es una especie de aparato

que introduce aire a presión y permite que el individuo duerma,

y que mejora su calidad de vida.

La calidad de vida no mejora porque el individuo decía desde el principio

que estaba bien. Ese efecto techo no aparece nunca

cuando se miden dolores crónicos relacionados, por ejemplo...

Que tienen un tratamiento claro, la artrosis de cadera,

que es una enfermedad que produce un dolor crónico,

cuando medimos el beneficio en calidad de vida

de la prótesis de cadera, el beneficio es enorme

porque el paciente no se ha adaptado al dolor,

y cuando la prótesis resuelve su problema de dolor,

el cambio que vemos es muy importante.

Esto, que en el ámbito de la investigación

de medidas de resultados es bien conocido, sin embargo,

tenemos dificultades para incorporarlo al día a día.

Este es un tipo de dolor, el de la artrosis de cadera, muy concreto,

hay otras dolores que son mucho más difíciles de caracterizar

y de manejarlos desde el punto de vista clínico,

pero yo sí que creo que el hecho de que nos cueste medir,

hace que la propia sociedad no le dé la relevancia que tiene,

es decir, yo me estaba acordando de una cita, también, de Einstein,

decía Einstein que pensaba en la muerte como una deuda

que finalmente iba a tener que pagar pero que no aceptaba

el sufrimiento humano porque era una intolerable transversión

a las leyes de la naturaleza.

Esto, sin embargo, nuestra sociedad no lo ve de la misma manera.

Seguimos dando prioridad a la supervivencia en el ámbito

de la medicina y no al sufrimiento humano y a la mejora de la calidad

de vida. Y eso determina desde las inversiones de las farmacéuticas,

en relación con qué aspectos hay que mejorar, por ejemplo en los pacientes

con cáncer o con muchos otros problemas.

-Yo estoy... Todos...

Vamos a dejar hoy a Grela.

Yo quería decir que estoy muy de acuerdo con lo que él dice

porque creo que el enfoque, por así decirlo cultural,

de la medicina o de la clínica hacia el concepto de sobrevalorar

o prevalecer por encima de todo el concepto de supervivencia

al de calidad de vida, al final lo ha acondicionado todo.

Incluso, la distancia que hay entre los médicos y la sociedad

tiene mucho que ver con esto, la nomenclatura,

creo que habría que inventar palabras para diferenciar entre dolor agudo

y dolor crónico, y que la gente pudiera decir de otra manera

que no fuera solo sufrir, porque el sufrimiento, al fin y al cabo,

es como la respuesta emocional a ese dolor físico

o a esa sensación física de dolor aunque se haya cronificado.

Si pudiéramos jugar con las palabras y diferenciarlo y llamarlo distinto

por no quedarnos un poco con la obsesión del diagnóstico...

Obsesión desde el punto de vista...

El paciente con dolor crónico pasa muchas fases,

hay una primera fase que si que necesita ponerle un nombre

a lo que le pasa, una etiqueta porque eso parece que lo va a hacer

tangible o comprensible. Pero luego, al final, te da igual la etiqueta

y lo que quieres es mejorar tu calidad de vida,

o sea dejar de sentir o paliar lo máximo posible

esa sensación de dolor y te da igual como se llame.

Entonces, claro, hay una parte de la medicina que está evocando

todos sus esfuerzos en el diagnóstico y a lo mejor es algo como más...

Bueno, a lo mejor, no, yo estoy convencida

de que es algo más holístico y que incumbe no solo a los médicos

sino a toda la sociedad.

Antes comentábamos que no es un tema de curar el dolor crónico

sino de cuidarlo. Cuidar a la persona que tiene dolor crónico que,

al final, en cierta medida todos lo podemos tener,

porque clínicamente se considera crónico más de tres meses

o seis meses. O sea, es un dolor sostenido.

Creo que lo importante, desde el punto de vista de las emociones,

es educar la respuesta que tú das a ese dolor que, entonces,

sería el sufrimiento. O sea, el paciente al final

que pasa por el periplo médico y que va a la consulta

y lo que está expresando es su sufrimiento emocional,

más que expresando su dolor físico, y tiene de los dos.

Lo que pasa que el dolor físico sostenido le ha generado...

-Yo creo que eso viene muy a colación de lo que realmente

tiene que ser el tratamiento del dolor crónico,

que es un tratamiento multidisciplinar, es decir,

no es ponerte una pastilla ni ponerte un aparato sino que tiene que estar

todo integrado en un apoyo psicológico, necesidad psiquiatra,

fisioterapeuta... Yo creo que el tratamiento del dolor

debe ser multidisciplinar para abarcar todas estas facetas.

Tanto la analgesia, como puede ser el componente emocional,

el social, como capacidad para que el paciente pueda tener acceso

a diferentes cosas que necesite.

De hecho, las unidades del dolor se intentan que sean multidisciplinares.

-Yo estoy absolutamente de acuerdo con lo que decías, Grela.

Y quiero hacer hincapié en que el dolor agudo es un problema,

el dolor crónico es otro absolutamente diferente.

Y a todo lo llamamos dolor y el paciente va a la unidad de dolor

porque esto es lo que nota.

El dolor agudo es, primero, tratable.

Con los opiáceos, que se conocen desde la época de los romanos

pero que han sido bien utilizados en las tres últimas generaciones,

de hecho somos la tercera generación de seres vivos,

en 3000 millones de años, la tercera generación

que puede tratarse el dolor.

Nuestros abuelos se tragaban el dolor de muelas o el dolor del parto.

Y nosotros somos los primeros que nos podemos tratar el dolor agudo.

Y, además, este tratamiento del dolor agudo permite su cuantificación.

Cuánto analgésico he tenido que emplear.

Y aquí, en lo de 0-10, que antes decía el señor Colom,

que tanto empleamos y que es muy relativo

pero tiene un cierto valor en el dolor agudo.

El dolor agudo es medible de una forma bastante fina.

Van a intervenir problemas emocionales, siempre.

Porque el dolor es una patada emocional.

Y, por consiguiente, no es lo mismo que a un niño de tres años,

por ejemplo, le dé una torta jugando y nos reímos los dos,

a que se la dé riñéndole, que entonces llora.

Esta segunda le ha dolido.

Es decir, esto es dolor agudo, como es dolor agudo

el dolor de la prótesis de cadera.

El problema grande, enorme, es el dolor crónico

porque para el paciente que ignora este hecho,

va al médico a solicitar lo mismo que para el dolor agudo.

"Oiga, deme medicamentos".

Y la actuación médica en el dolor crónico

si no la hacemos con mucho respeto, de una forma holística,

de una forma humanística, vamos a empeorar al paciente.

Cualquier prueba diagnóstica agresiva o cualquier tratamiento agresivo

va a empeorar el dolor crónico.

Cuanto más hablemos del dolor, entre dolorosos crónicos, peor.

Cuantos más médicos, peor.

O paramédicos, peor todavía.

El dolor crónico necesita un enfrentamiento

mucho más humanístico, mucho más social,

en el que los especialistas en esto, sean médicos, psicólogos,

sociólogos, ayudantes sociales en este aspecto...

Han de emplear tiempo en el paciente que debe ser tomado en serio.

Porque se queja de lo que tiene. Y, probablemente, la aplicación

de muchos elementos médicos, que es aparentemente eficaz,

es lo peor que podemos hacer en este aspecto.

Y no hay que buscar nombres, obviamente.

Con dolor crónico tenemos suficiente para decir:

"señores, estamos ante un problema de evaluación cognitiva,

como siempre, sobre dolores que se han grabado, dolores memorizados,

y con sensibilización, es decir, con una multiplicación,

con una amplificación de las entradas.

De forma que muy poco dolor de C3, C4, muy poca molestia de daño,

está generando mucho dolor.

Estamos amplificando, que es una de las funciones fundamentales

del sistema nervioso.

Y aquí es donde entra lo que usted hablaba al principio

de lo psicosomático y que no le contesté.

Si tengo problemas emocionales muy intensos y, entonces,

estoy muy sensibilizado a cualquier entrada,

estas alteraciones emocionales son capaces de cambiar, también,

redes neuronales antiquísimas que tenemos en nuestra barriga.

De hecho, tenemos más dolores en la barriga que en la médula.

Porque somos animales muy antiguos.

Nuestro sistema autonómico, vegetativo, es de cerebro antiguo,

y estas alteraciones emocionales, a través del hipotálamo,

me van a condicionar una diarrea y tendré un colon irritable,

o una taquicardia, o me pondré rojo de vergüenza...

Esto van a ser manifestaciones del cerebro antiguo,

del cerebro de la rata que también somos,

a partir de ese cerebro moderno.

Esto es lo que hemos llamado psicosomático, así de sencillo.

Tenemos aquí, ahora, otro sabio.

Otro sabio que veremos en vídeo,

que es José Antonio Gurpegui, que nos habla de "La enfermedad

y de sus metáforas", de Susan Sontag y, también,

de la estigmatización social. Vamos a verle.

Susan Sontag se ha aproximado normalmente,

no solo en "La enfermedad como metáfora" o en la siguiente obra

que nos ha mencionado 10 u 11 años más tarde,

creo que fue en 1988 o en 1989, más o menos.

Escribió "Sida como metáfora", que fue, tal vez, criticado por algunos,

por uno que quería aprovechar el tirón, que había tenido

su primer libro que, realmente, fueron tres artículos publicados

en el New York Times de "la enfermedad como metáfora".

El enfermo ha sido siempre el tradicionalmente estigmatizado

por la relación que se ha establecido y no una relación actual,

sino una relación que se remonta en el tiempo con en cierta forma el mal.

Es decir, nosotros, actualmente, identificamos la buena salud

con la vida sana.

De forma paralela, la mala salud, es decir,

la enfermedad, tener una mala salud o estar enfermo,

implica llevar una vida insana, viciosa o, incluso, pecadora.

En la cultura occidental está siendo influida por, sobre todo,

la cultura norteamericana en la que el éxito es prueba de que tú...

De los puritanos, me estoy refiriendo a estos puritanos y desde que...

Los puritanos de John Winslow o los peregrinos de William Bradford,

en el que el éxito y el ser joven, estar contento,

el tener buena salud, forma parte del éxito, implicable en sí mismo

ser uno de los elegidos de Dios.

Es decir, ¿cuál es la diferencia entre un cristiano y puritano?

Perdón, entre un católico, por supuesto,

entre un católico y un puritano, quería decir.

El católico tiene la salvación en sus manos, es decir,

nosotros podemos salvarlos o condenarlos.

El puritano está predeterminado, entonces, ¿cuál es la diferencia

si estoy predeterminado? ¿Cuál es la diferencia entre comportarme

de forma piadosa o comportarme de forma pecaminosa?

Si yo soy uno de los salvados, soy un santo, de forma que tengo

que comportarme de forma piadosa, ¿no?

Es decir que funciona al revés su razonamiento.

Con lo cual, el hecho de estar contento, estar alegre,

tener éxito en tu vida, optar de buena salud,

ser una persona saludable...

Desde el siglo XVII a Norteamérica, desde que llegan en 1618

los peregrinos de Mayflower se ha identificado con la bondad.

Por muchas razones,

hay enfermos que sienten vergüenza

por la enfermedad que sufren.

Y yo me pregunto si el dolor es todavía un tabú en la sociedad

de consumo, no queremos contarlo,

no queremos que se sepa que sufrimos todos los días

con una enfermedad crónica.

No queremos... Pero, sin embargo, luego por otro lado nos acusamos.

Posiblemente por hipotecas de conocimientos

o de creencias religiosas, por lo que sea,

pero hay gente que está estigmatizada

y prefiere no contarlo.

Bueno, yo si me permites voy a insistir en la idea de las palabras,

quizás porque trabajo con ellas, creo que ser muy importantes.

Es que creo que la propia palabra de enfermo ya tiene un valor social

de algo, de alguien desvalido, de alguien no válido.

Y crónico, pues imagínate, una cosa que no se va a acabar nunca,

entonces, es pesada, es irresoluble, etc.

Entonces, la estigmatización está ahí, o sea la culpabilización

del paciente o de la persona que padece dolor crónico,

mejor que del enfermo, es una de las primeras etapas

en la no aceptación de lo que te pasa y de no querer decirlo

porque, bueno, antes comentaba él que lo que no se ve,

o la doctora en el reportaje...

Una cosa que repetimos muchas veces al final nos la acabamos creyendo,

el dolor no cede, el dolor no se ve, entonces, como no se ve, no...

Bueno, pues hay muchas cosas que no se ven y eso no las hace...

Que no se ven a simple vista, no en una resonancia,

y eso no las hace intangibles.

Si me permitís que haga una comparación un poco...

El amor tampoco se ve y nadie lo pone en duda,

que la persona lo puede sentir y hay tantas maneras de sentir amor,

buenas y malas, sanas y tóxicas,

como de sentir dolor o de sentir otras emociones,

y están ahí, y el amor también tiene una respuesta neurológica

y está en el cerebro, porque al final somos un cerebro

vestido de emociones. Entonces, yo creo que la estigmatización

tiene que ver con la sensación de valer o no valer,

de estar completo o estar incompleto y, sobre todo...

Hay que ser útil, no hay que competir.

Exactamente. Bueno, esto pasa, por ejemplo, cuando te jubilas, también,

que la gente cree: "ya no soy productivo,

no estoy al cien por cien, no valgo".

Y un poco también con la credibilidad.

Lo que no se ve, ¿cómo lo explicas o cómo lo justificas?

Lo de tienes cuento, no lo parece, etc.

Entonces, pues a lo mejor muchos pacientes en la consulta

creen que tienen que exagerar lo que sienten para que sea creíble

o asumen un rol... -Eso suele pasar al principio.

-Asumen un rol, incluso de lo que tiene que ser

el aspecto de una persona que sufre dolor crónico.

-Y sobre todo luego también la sensación de culpabilidad

del paciente de carga familiar, ¿no?

De pensar que no está al 100 %, que no puede atender a los hijos,

no puede salir, ¿no?

Yo tuve una paciente hace unos días que es joven y lloraba

porque decía que ella no puede ir con sus hijos al parque.

Entonces, claro, todo eso genera una espiral

de emociones, de...

Pues ya te lleva un poco a... A depresiones...

En fin, una espiral emocional que a veces es difícil salir de ella.

Bueno, las consultas del dolor, tienen que ser, como decía Jordi,

una consulta tranquila, una consulta que escuchas al paciente.

Porque muchas veces las unidades del dolor

somos el último sitio donde el paciente va.

Y va con unas expectativas pues muy altas.

Y, bueno, tú sabrás que las expectativas siempre

son altas cuando vas a que te curen, ¿no?

Pero bien, en la entrevista...

Los enfermos cuando van a una unidad del dolor

o simplemente al médico, ¿cuentan todo?

¿O realmente tienen miedo

de que el médico sea el primero en juzgarles?

Bueno, como bien dice,

siempre ha habido varios especialistas,

cuando llegan a nosotros, quizá van un poco reticentes.

A ver otro más, ¿no?

Sin embargo, ven que somos un poco diferentes al resto.

Generalmente, el diagnóstico ya viene hecho,

de manera que nosotros tenemos otras posibilidades de escucharles

y al final cuentan las cosas.

Es decir, le interesa.

Primero porque dice: "He venido aquí a que me quiten el dolor".

Eso se lo ha dicho su especialista que nos lo manda.

Entonces, sí, unos se abren antes, otros después,

pero generalmente cuentan todo porque les interesa que lo sepamos.

-En ese aspecto permítame comentar la importancia

de que en este tratamiento multidisciplinar del dolor,

que tiene que ser dirigido desde unidades del dolor,

desde mi punto de vista tiene que estar el médico de familia.

Tenemos unos médicos de familia, por desgracia

en la mayor parte de este país, que se ven obligados a visitar

a la carrera a sus pacientes, en que no se paga el tiempo

de estos médicos.

Y para las unidades de dolor encontramos mucha falta

esa posibilidad de poder acompañar al paciente con dolor crónico.

No solamente desde el punto de vista del especializado,

que es necesaria, sino también del médico de cabecera.

Este paciente se ha de sentir cobijado por la medicina,

no maltratado.

En el aspecto de que tenemos que responder a su sufrimiento,

que antes comentabas, ¿no?

Y la medicina tiene un papel en este caso

que desde el punto de vista de la economía sanitaria

no ha sido bien establecido.

-A ver, desde el punto de vista, más que de la economía,

yo diría que de la gestión, la respuesta es clara

y el paciente con dolor crónico es un ejemplo paradigmático

de cómo el sistema sanitario no es un sistema sanitario integrado.

Es un sistema sanitario diseñado para atender enfermedades agudas

y lo que... el problema es que el paciente con dolor crónico

va peregrinando en los diferentes escalones

en el que está organizada tradicionalmente

la atención sanitaria.

Entonces, cambiar el modelo organizativo

para que sea el sistema sanitario el que se mueva

en torno al paciente crónico, y en este caso al paciente con dolor,

con dolor agudo, perdón, con dolor crónico,

es un cambio profesional enorme

que nos implica a todos los profesionales.

Y en el caso del dolor crónico yo creo que hay otro aspecto también

que es las propias expectativas de los profesionales.

A los profesionales nos gusta resolver problemas.

Todos queremos tener una pastilla,

un tratamiento que llamamos disruptivo,

que resuelve la vida del paciente que tenemos delante.

Entonces, cuando lo que tenemos que plantear es un modelo de atención

que va a acompañar al paciente a lo largo de su proceso,

que va a paliar los síntomas, que va a hacer que su calidad de vida

sea mejor y que eso se hace con diferentes profesionales,

que no solo le receto el medicamento que resuelve su problema,

sino que me tengo que coordinar, como decías antes,

la asistente social, el psicólogo clínico, con media docena...

Eso me exige a mí más como profesional.

Es mucho más complejo.

Y luego no estamos acostumbrados en la medicina

a desarrollar modelos organizativos complejos

en los que además el propio problema, la propia condición crónica

nos exige cambiar nuestras pautas profesionales.

Si a eso le añadimos que muchas veces

hasta los propios sistemas de información

no están integrados.

El médico de atención primaria maneja una historia clínica

que es distinta de la del sistema hospitalario,

eso se hace todavía más difícil.

Si los tratamientos que receta en la unidad del dolor

no los puede ver, sino que tiene que ser el propio paciente

el que le lleve en formato papel la receta,

pero se le ha olvidado, y a veces el paciente...

O sea, la falta de integración de los sistemas de información

es un problema enorme, ¿no?

A mí me parece una revolución lo que está usted planteando

y que es clara, ¿no?

Un sistema sanitario que está construido

con unos cimientos en base a curar enfermedades concretas,

enfermedades o a procesos agudos.

Sin embargo, no es un sistema de salud

que está preparando y que tiene que ser gestionado

para aumentar la calidad de vida.

Supongo que a los gobiernos se les ponen...

Claro.

Los pelos de punta cuando les oyen a ustedes.

Hace pensar que el paciente con dolor crónico

es un paciente complejo.

En todos los casos van a incidir muchísimos factores.

Si me permiten un instante, les cuento un paciente que vi ayer,

ayer mismo.

Un carpintero, muy trabajador, con muchos dedos cortados,

con unos dedos fantasma, de miembro fantasma,

con dolor crónico, con una lesión del nervio cubital por su trabajo

y que además con problemas artrósicos que le han aparecido

después de todo esto y con una esposa,

que le acompañaba allí, pobrecita, con enfermedad de Alzheimer

y él es su único cuidador.

Y este señor desde que tiene a la esposa de esta forma

ha empeorado mucho de sus síntomas dolorosos.

Ya estamos hablando de emociones.

Esto es lo que gobierna.

Y este hombre que está pasando tristeza, pena, miedo,

tiene además un dolor, que será más o menos intenso,

pero que evidentemente se está amplificando.

Y me viene a pedir: "Deme ahora un medicamento para este dolor".

Y nos llega a la unidad de dolor

y nosotros nos vemos absolutamente avasallados.

Primero, porque no tenemos tiempo porque lo que necesitamos

es explicarle a él qué es lo que le sucede.

Una buena explicación lenta, en su nivel cultural,

va a paliar su dolor. Pero necesito este tiempo.

O el médico de familia, o yo, o el que sepa.

Y después tendremos que aplicar a lo mejor

alguna técnica sofisticada o no y tendremos que valorarlo.

Estamos con pacientes complejos que sufren.

Y más que muchas supermedicinas, necesitan mucha atención

y mucho tiempo.

Aparte de un trabajo holístico, un trabajo humanístico,

porque estamos ante una enfermedad profundamente humana.

Me he quedado, pobre hombre.

Nosotros, yo creo que Esther y yo ahora nos podríamos contar

uno detrás de otro de estos pacientes, ¿no?

-Yo hilando un poco con lo que decías,

es un poco contradictorio con la secuencia de acontecimientos

que estamos viviendo en nuestra sociedad

en relación con la tecnología.

Parece que la tecnología va a resolver

todos los problemas nuestros y claramente con el tema

del dolor crónico vemos que hay que recuperar

lo que son las relaciones humanas, el tiempo, la escucha,

y eso va a contracorriente.

O sea, la sociedad lo que espera es que en el móvil haya una app

que resuelva mi dolor cuando aparezca.

Yo llevo siempre el móvil encima y en el momento que me duela

el dedo fantasma, aprieto el botón de la app

y todo lo que no sea en esa dinámica parece que es antiguo,

que no es cool, ¿no?

-Hombre, yo creo que la medicina nunca debe perder la humanización,

o sea, el tratar...

Lo que pasa que muchas veces en consultas de curar nada más

vas al hecho, ¿no?

Eres traumatólogo, pues vas a la resonancia,

vas al no sé qué, a tal...

Pero sí es cierto que el tema del dolor necesita

un profundo estudio del paciente y escuchar al paciente.

-Y también un tema, perdona, Jordi,

de conocimiento y de educar.

Yo creo que todas las cosas que no se entienden

o se desconocen de alguna manera, pues provocan más miedo,

más distancia, no las puedes gestionar.

Entonces, el paciente con dolor crónico...

Yo creo que todos los pacientes deberían tener,

no el de dolor crónico, sino el de cualquier enfermedad,

un conocimiento, no profundo como el del médico,

pero bastante sólido de lo que le sucede

para poderlo entender.

Pero el del dolor crónico todavía más porque tiene que convivir con ello.

Entonces, conocerlo le ayuda mucho a gestionarlo.

Entonces, hay un tema también mucho, un poco de roles y de posicionamiento

o de vocaciones, ¿no?

Por un lado es cómo le hablan los médicos a los pacientes,

un poco la idea esta de que por defecto todo el paciente

que viene a la consulta es ignorante, sí y no.

O sea, es ignorante de lo que le pasa,

pero se le puede explicar y todo el mundo lo puede entender.

Y por otra parte es la vocación quizá de los especialistas

que se dedican al dolor, un poco la experiencia

que yo he tenido, ¿no?

Es como una vocación más científica que asistencial,

por así decirlo.

Quieren entender qué pasa.

La paradoja, el paciente debe entenderlo,

pero el médico, además de entenderlo,

no se puede quedar solo ahí.

Tiene también que acompañar, que asistir,

no solo buscar el diagnóstico, investigar...

Hay una...

Yo no dejo de ser periodista y, por tanto, me preocupan esas cosas

ligadas a los medios y al periodismo.

Me preocupa que nos estamos familiarizando tanto con el dolor

a través de las imágenes,

en eso que hemos llamado la sociedad del espectáculo,

que Guy Debord ya hizo en su día un análisis...

A mí me gustaría que volvamos a la entrevista

con José Antonio Gurpegui para poder introducir,

precisamente, esa experiencia de si nos acostumbramos con el dolor

y eso hace que ni lo valoremos o que el dolor presida,

muchas veces, algunas de nuestras actuaciones.

Por una parte...

se tiende, y cada vez más, a banalizar absolutamente todo,

es decir, el hecho de la guerra,

tomando la guerra como una de las mayores tragedias,

sino la mayor tragedia, de la raza humana, del género humano.

Por una parte esa banalización de la guerra, o de las esquelas,

pero, al mismo tiempo,

la significación que tienen las imágenes

o que tiene la transmisión de noticias antes por periodistas.

A partir de ahora veremos si no son ya periodistas

sino que es alguien con un teléfono móvil que retransmite

o que divulga cualquier noticia o cualquier imagen.

La importancia que ha tenido eso.

La primera guerra que se televisa es la guerra de Vietnam.

¿Qué hubiera ocurrido en Vietnam

si los telespectadores norteamericanos

no se hubieran desayunado cada día con imágenes de enfrentamientos

o con imágenes de ataúdes regresando...

ataúdes con soldados norteamericanos muertos siendo repatriados

a Estados Unidos?

Probablemente nada o mucho menos de lo que ocurrió,

de todas las protestas, recordad las protestas de Chicago,

las de Berklee, durante la guerra o contra la guerra de Vietnam.

¿Qué pasó en la guerra de Corea? Muy poquito.

Porque la guerra de Corea

no tuvo la difusión que tuvo la guerra de Vietnam.

Es decir, en cierta forma hay que lidiar

con esas dos realidades... en la vulgarización que representa

el hecho de estar comiéndote un huevo frito

o mojando la galleta en el café en el desayuno

y estar viendo en directo cómo unos aviones están bombardeando

o se está iniciando una guerra.

Yo recuerdo perfectamente la primera guerra del Golfo,

por la noche, sentado en el sofá con unos amigos y de pronto:

"Mira, mira, mira cómo llegan,

mira qué bien salen los misiles, cómo van".

Lo que en sí significaba una globalización con el hecho

de que esas imágenes pueden ayudar,

en buena medida, a resolver el conflicto.

Hay una pregunta muy simple después de escuchar esto.

Es si existe una banalización del dolor y del sufrimiento.

Nos acostumbramos... La fotografía famosa del niño,

del bebé muerto en la arena porque se había ahogado

en el proceso de inmigración con su familia....

De pronto vemos también a todos los que sufren,

los que no tienen casa, a los que duermen en la calle....

Y ya llega un momento en que es como que va con la vida cotidiana.

Yo creo, señor Colom, que usted ahora

ha introducido el concepto del sufrimiento al lado del dolor.

Para António Damásio, uno de los neurólogos

que más ha estudiado el tema de las emociones,

el sufrimiento vendría a ser una función cognitiva

de las redes neuronales entre el tálamo y la corteza.

Debería ser una evolución, un conocimiento de una emoción.

Lo primario es la emoción.

El sufrimiento es el hecho cognitivo que sucede a esto.

Y, en cuanto a todo este conjunto, lo más importante es tener en cuenta

que nuestro cerebro es...

no solamente un órgano que sirve para que nos movamos,

que parecía que servía para esto,

sino también para seleccionar entradas.

Constantemente estamos filtrando o amplificando lo que dejamos entrar.

Y nuestra conciencia,

y sobre todo nuestras emociones,

constantemente están parando o aumentando lo que sucede allí.

Y, por otra parte, abundando en lo que tú has comentado antes

de dónde están las posibilidades científicas de poder entrar aquí,

pues seguro que los próximos años, quizá muy próximos,

la ciencia permitirá meterse

inquisitivamente en el mundo emocional

y en el mundo de las funciones cerebrales

mediante fármacos que actúen específicamente

sobre los receptores, desde la optogenética, por ejemplo,

una de las ciencias de moda, y sobre todo, con la estimulación cerebral.

Con la estimulación cerebral ya estamos tratando el Parkinson,

las obsesiones, con estimulación profunda,

la incontinencia, por ejemplo, y con la estimulación no invasiva,

con resonancia magnética transcraneal o con corriente directa,

se actúa sobre funciones cerebrales cambiando su excitabilidad

y aquí es donde está uno de los puntos de futuro

de meternos en todas estas cosas.

Que quizá, muchas veces,

para poner un electrodo tendremos que pedirle permiso a un juez

porque estaremos hablando de cosas muy serias.

Cualquiera le pregunta ahora por el Alzheimer,

que también usted ha citado hace un momento.

Andrés Lozano está estimulando Alzheimer.

Está estimulando el fórnix y retrasa la pérdida de memoria.

-Seguro que la neuromodulación es... de hecho, es el presente y el futuro.

Les voy a hacer una invitación a que vengan más a menudo

porque todo lo que hemos oído esta noche nos parece, francamente,

interesante y, sobre todo, porque son argumentos o problemas

que están encima de la mesa en cualquier lado

y que pueden interesar tanto a nosotros

como a nuestros espectadores. ¿Por qué digo esto?

Porque se nos ha terminado el tiempo

y porque les tengo que agradecer su presencia

y también la de los espectadores que nos siguen en casa,

nos envían mensajes

a través del Twitter y las redes sociales

y normalmente, y eso nos estimula, son elogiosos.

Salvo en una cosa, que es en la hora de emisión,

que se quejan permanentemente.

Yo siempre digo que es preferible tener una hora tardía...

que no tenerla.

Eso, en el mundo de la televisión, sucede a veces.

Gracias a los cuatro, gracias a ustedes y hasta la próxima semana.

(Música créditos)

  • Dolor profundo

Millennium - Dolor profundo

27 feb 2017

El dolor es uno de los problemas sociosanitarios de mayor impacto, ya que afecta al 20% de la población y es la primera causa de baja laboral prolongada. Hablaremos lo que supone vivir con dolor, los tratamientos que existen y los costes tanto sanitarios como sociales que conllevan sufrir dolor.

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